法治日報全媒體記者 王春 通訊員 林杰榮 張麗麗

4月，浙江寧波發(fā)布了一批違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，在奉化醫(yī)療圈內也引起了不小的反響。通報中的第一起案例，是奉化某中醫(yī)門診部因虛構醫(yī)藥服務項目、騙取醫(yī)?；?9000余元，被處以3倍罰款并中止9個月醫(yī)保結算。而該案行政處罰得以及時作出，有賴于寧波市奉化區(qū)人民檢察院行刑反向銜接的推動。

故事要從2024年10月說起。時值秋天，距離年底越來越近，奉化某中醫(yī)門診部的辦公室里，門診部負責人許某某盯著電腦屏幕上的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，眉頭緊鎖。她發(fā)現(xiàn)，門診部的醫(yī)保營業(yè)額已經逼近當年的指標上限。按照政策，一旦超標，門診部就要承擔額外的費用分擔，而如果能在年底前“增加”就診人數(shù)，不僅今年能省下一筆錢，明年的醫(yī)保指標還有可能再漲高一些。于是許某某找到門診部的王某某，兩人一拍即合，決定用空刷醫(yī)保的形式“做高”就診人數(shù)。

從那天起，門診部的醫(yī)保系統(tǒng)里開始出現(xiàn)一些“虛擬病人”，他們并沒有在門診部看過病，卻在系統(tǒng)里留下了完整的就診記錄：掛號、問診、開藥、結算，一應俱全。許某某和王某某分工明確，前者負責統(tǒng)籌指揮，后者則是在電腦上錄入一個個虛構的診療信息。為了讓這些“虛擬病人”看起來更真實，他們還需要醫(yī)生的處方，于是他們找到門診部主任醫(yī)師李某。面對老板的要求，一開始李某有些害怕和猶豫，但架不住許某某多番勸說，最終李某交出了自己的醫(yī)師賬號。之后，王某某就會用李某的賬號，為那些“虛擬病人”開出推拿等服務。2024年12月底，這場持續(xù)三個月的空刷行為終于落下帷幕，門診部的醫(yī)保系統(tǒng)里，憑空多出了170余名“病人”，醫(yī)?；鹳~戶里，多出了49000余元的虛假流水。

然而，紙終究包不住火。2025年8月，寧波醫(yī)保部門的大數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)出紅色預警，發(fā)現(xiàn)該中醫(yī)門診部的就診數(shù)據(jù)存在異常，短時間內就診人數(shù)激增，且大量患者信息雷同。奉化醫(yī)保部門接到線索，迅速調取了全部就診記錄和醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，并將線索移送公安機關。同年9月，三人相繼落網(wǎng)。

2025年10月底，案件移送至奉化區(qū)人民檢察院。刑事檢察部門的檢察官唐蘭蘭詳細審查卷宗后，發(fā)現(xiàn)這起案件并不復雜，但背后的問題卻值得深思。三人的行為涉嫌詐騙罪，但因犯罪情節(jié)輕微，案發(fā)后及時全部退賠了騙取的醫(yī)?；?，且認罪悔罪態(tài)度良好，有坦白或自首情節(jié)，綜合考慮犯罪情節(jié)、社會危害性等因素后，奉化區(qū)人民檢察院于同年11月依法對三人作出相對不起訴決定。但不起訴絕不意味著“一放了之”，2025年12月，奉化區(qū)人民檢察院啟動行刑反向銜接程序，行政檢察部門與刑事檢察部門就案件進行深入溝通，并聯(lián)系醫(yī)保部門工作人員，查詢醫(yī)保相關規(guī)定和涉案門診部具體違法情況。2026年1月，一份《檢察意見書》被送到衛(wèi)健部門。最終許某某等人受到吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰。

案件并未就此結束，奉化區(qū)人民檢察院的目光從“人”延伸到了“機構”。由于單位并非普通詐騙罪的主體，涉案門診部既沒有受到刑事處罰，也沒有接受行政處罰。2026年1月，奉化區(qū)人民檢察院向醫(yī)保部門制發(fā)了《檢察建議書》，指出涉案門診部管理混亂，內控缺失，必須對其騙取醫(yī)?；鹦袨樽鞒鲂姓幜P，并要全面強化醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管，壓實定點醫(yī)藥機構主體責任，從源頭防范風險。很快，奉化區(qū)人民檢察院接到回復，醫(yī)保部門已對涉案門診部依法作出開頭處理。同年3月至4月，奉化區(qū)人民檢察院行政檢察部門檢察官張麗麗對涉案人員及門診部接受行政處罰情況進行回頭看，發(fā)現(xiàn)該門診部暫未營業(yè)，門口的醫(yī)保定點標識牌也已被摘下。該案辦理結果的消息傳出，本地不少定點醫(yī)藥機構紛紛開展自查自糾，加強內部管理。

“空刷醫(yī)?？此剖恰堆蛎?，實則是‘自挖墻腳’，”一位業(yè)內人士李先生（化名）感慨道，“違法行為終究逃不出法律的制裁”